惠州市民政局： 步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见

 各县（区）民政局（社会事务局）、财政局、人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局：
    为全面贯彻落实《社会救助暂行办法》，编密织牢保障基本民生安全网，根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）精神和省政府有关工作部署，现就进一步完善我市医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作提出如下意见：
    一、总体要求
   （一）指导思想
　　深入贯彻落实党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，不断提高医疗救助管理服务水平，最大限度减轻城乡困难居民医疗支出负担。
   （二）基本原则
　　1、托住底线。按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，给予不同标准的医疗救助，确保其获得必需的基本医疗卫生服务；救助水平与经济社会发展水平相适应。
　　2、统筹衔接。加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。
　　3、公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。
　　4、高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥救急难功能，使困难群众及时得到有效救助。
   （三）总体目标
    通过整合资源、做好制度链接，构建惠州市“3+3”全方位城乡统筹的医疗救助体系，即3重“政策内”（基本医疗保险支付范围内）保障：基本医疗保险、重特大疾病医疗救助（大病保险）、困难居民医疗救助；以及3重“政策外”（基本医疗保险支付范围以外）保障：慈善大病医疗救助、临时救助（生活困难）和疾病应急救助。进一步细化实化政策措施，实现医疗救助制度科学规范、运行有效，与现行相关社会救助、医疗保障政策相配套，切实保障城乡居民基本医疗权益。2015年确保重点医疗救助对象“政策内”医疗保险+医疗救助报销比例最高可达99%以上；低收入救助对象或其他特殊困难救助对象“政策内”医疗保险+医疗救助报销比例最高可达96%以上；全市参保职工、居民“政策内”医疗保险+医疗救助报销比例最高可达95%以上，继续保持我市城乡居民医疗保障水平全省领先。
    二、进一步完善医疗救助制度
    （一）明确医疗救助对象
    1、重点医疗救助对象：城乡最低生活保障对象和特困供养人员（包括农村五保供养对象、城镇“三无”人员及城乡孤儿）。
    2、低收入医疗救助对象：低收入家庭的60周岁以上（含60周岁）老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众。
3、其他特殊困难医疗救助对象：县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
4、参保职工、居民：所有参加惠州市职工或居民社会基本医疗保险的参保人。
5、疾病应急救助对象：在惠州市收治的发生急重危伤病，需要急救但身份不明或无力支付相应费用的患者。
   （二）资助参加医保
    县（区）政府对重点医疗救助对象、低收入医疗救助对象和其他特殊困难医疗救助对象按照居民医保B档标准资助参保，其个人缴费部分，由县（区）财政全额资助。
    资助参保对象应与其家庭成员一起参加居民医保，并在参保时持县级以上民政部门、残疾人联合会发放的有效证件或其他证明。
    资助对象参加居民医保的具体办法，按《惠州市基本医疗保险办法》（惠府令74号）及《惠州市基本医疗保险实施细则（试行）》（惠府[2010]129号）和《惠州市城乡困难居民医疗救助办法》（惠民[2013]158号）有关规定执行。
   （三）门诊医疗救助
    政府对特困供养人员（包括农村五保供养对象、城镇“三无”人员及城乡孤儿）实行门诊医疗救助。
    特困供养人员原则上应向户籍所在地乡镇（街道）申请门诊医疗救助，并提供本人身份证复印件（核对原件）、疾病证明书（诊断书）、医疗费用发票（确需使用复印件时需医院或医保报销部门加盖公章）和报销结算表。
    门诊救助按季度结算。特困供养人员在医保定点医疗机构门诊就诊的符合惠州市社会基本医疗保险基金支付范围的个人自付比例部分费用，按100%比例予以救助。
    门诊医疗救助以乡镇（街道）为单位，按季度报县（区）民政部门核准后，在20个工作日内将救助金发放到医疗救助对象（情况特殊的可发放给医疗救助对象亲属）。
    门诊医疗救助的具体办法，按《惠州市城乡困难居民医疗救助办法》（惠民[2013]158号）有关规定执行。
   （四）住院医疗救助
    政府对重点医疗救助对象（包括最低生活保障对象和特困供养人员）实行住院医疗救助。
特困供养人员政策内住院医疗费用按医疗保险和大病保险规定报销后，再按100%比例给予救助。
城乡最低生活保障对象政策内住院医疗费用按医疗保险和大病保险规定报销后，再按不低于70%的比例给予救助。
    一个年度内医保基金支付的医疗费用达到申请救助的医疗救助对象医疗保险最高支付限额后的医疗费用，医疗救助资金不再予以救助。
    重点救助对象在实行医疗救助“一站式”结算服务医疗机构住院的，采用“一站式”即时救助。医疗费用由各县（区）民政部门按月与定点医疗机构结算。
住院医疗救助的具体办法，按《惠州市城乡困难居民医疗救助办法》（惠民[2013]158号）有关规定执行。
   （五）临时医疗救助
    重点医疗救助对象，其政策内的住院医疗费用，在按各项医疗保险和救助规定报销后，个人实际自付费用（含起付标准）每人每年累计超过3000元，且造成生活特别困难的，可申请临时医疗救助。
    临时医疗救助一年一般只限申请一次，临时医疗救助金每人每年一般不超过5000元；对于国家、省、市相关文件规定的重特大疾病病种的临时医疗救助，可视情适当提高救助金额。
低收入救助对象和其他特殊困难救助对象，可根据有关政策规定的精神和实际情况实施临时医疗救助。
    临时医疗救助的具体办法，按《惠州市城乡困难居民医疗救助办法》（惠民[2013]158号）有关规定执行。
   （六）慈善大病医疗救助
    慈善大病医疗救助对象为本市户籍已参加基本医疗保险，医疗保险政策规定项目外住院医疗费用（以下简称个人自付医疗费用）一年内在3000元（含3000元）以上的下列人员：
   （一）城乡居民最低生活保障对象；
   （二）本市非集中供养的“三无”人员；
   （三）经县（区）以上民政部门核定的低收入家庭成员；
   （四）市人民政府确认的其他特殊困难人员。
    符合慈善大病医疗救助规定条件的，可向所在地县（区）慈善总会申请慈善大病医疗救助。
慈善大病医疗救助额度按政策外医疗费用多少、所占医疗费用的比例和就医医疗机构的级别等因素来分段分级设定。一般一个人一个年度救助额度不超过3.6万元。
    慈善大病救助的具体办法，按《惠州市慈善总会城乡困难居民医疗救助办法》（惠慈行[2014]1号）和《关于进一步改进和完善“大病慈善救助”工作的通知》（惠民[2015]41号）有关规定执行。
   （七）临时救助（生活困难）
    家庭成员中有人患危重疾病，在扣除各种医疗保险、医疗救助和其他社会帮困救助资金后负担仍然较重，导致基本生活出现严重困难的，视家庭困难程度，一次性给予适当的临时救助，最高不超过8000元。
    临时救助属一次性救助，原则上一个家庭或个人同一事由一年内只能申请享受一次救助。
临时救助（生活困难）的具体办法，按《惠州市临时救助实施办法（试行）》（惠府办[2015]9号）有关规定执行。
   （八）疾病应急救助
    在惠州市内收治的发生急重危伤病、需要急救但身份不明或无力支付相应费用的患者为救助对象。各级医疗机构对其紧急救治所发生的费用，可向疾病应急救助基金申请补助。
    疾病应急救助基金用于支付救助对象的急救医疗费用，包括：无法查明身份患者所发生的急救费用和身份明确但无力缴费的患者所拖欠的急救费用。 
    疾病应急救助基金不得用于支付有负担能力但拒绝付费患者的急救医疗费用。
    疾病应急救助资金申请核报程序：
   （一）医疗机构接收应急救助患者后，对身份不明的，应及时报当地公安部门确认身份；
   （二）对身份明确的患者，先按有关规定由责任人、工伤保险、基本医疗保险、生育保险和商业保险等各类保险、公共卫生经费，以及医疗救助基金、道路交通事故社会救助基金和红十字疾病医疗救助基金等渠道支付；
   （三）无上述渠道或上述渠道费用支付有缺口，以及身份不明的，由疾病应急救助基金给予补助；
   （四）医疗机构每半年集中汇总填报已审核确认的应急救助患者信息，向当地卫生计生部门申请疾病应急救助基金补助。市级卫生计生部门牵头会同相关部门核准后，将医疗费用拨付各相关医疗机构。
    疾病应急救助的具体办法，按《广东省人民政府办公厅关于建立广东省疾病应急救助制度的实施意见》（粤府办[2014]63号）及其他相关文件执行。
    三、全面开展重特大疾病医疗救助
    重特大疾病医疗救助与大病二次补偿（以下简称“大病保险”)相结合，由政府通过公开招标方式确定的商业保险机构对参保人医保政策内住院的大额医疗费用进行二次补偿，有效提高重特大疾病医疗保障水平。
   （一）救助对象
    重特大疾病医疗救助（大病保险）的救助对象包括所有参加我市职工和居民社会基本医疗保险的参保人。参保人自动享受重特大疾病医疗救助（大病保险）待遇，其住院报销结算程序与基本医疗保险同时进行。
   （二）救助项目及标准
    参保人年度内产生的政策内住院医疗费用个人自付部分（含起付标准）超过1万元以上的费用，由重特大疾病医疗救助（大病保险）再报销95%。
   （三）资金来源
    重特大疾病医疗救助（大病保险）参保资金（含人员经费）从职工补充医疗保险基金和居民医保基金历年结余中列支，比例为8：2。
“大病保险”的具体办法，按《惠州市开展商业保险机构承办大病二次补偿工作方案》（惠府办［2013］19号）有关规定执行。
    四、健全工作机制
　 （一）加强组织领导。各县（区）和有关部门要切实加强组织领导，细化政策措施，落实管理责任，加大资金投入，强化督促检查。要切实加强基层经办机构和能力建设，做到事有人管、责有人负，不断提高工作水平。各级民政部门要主动加强与财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门的协调配合，做好医疗救助方案设计、政策调整等工作，更好地发挥医疗救助救急难作用。对于医疗救助政策难以解决的个案问题，要充分利用社会救助协调工作机制，专题研究解决措施，避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。
   （二）完善“一站式”即时结算机制。各县（区）和有关部门要做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现“一站式”信息交换和即时结算。救助对象所发生的医疗费用可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分，由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付；救助对象只支付自负部分。
   （三）健全救助服务监管机制。各县（区）民政部门要在基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构；与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范。各级卫生计生部门和医疗机构要做好疾病应急救助工作。财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门及商业保险机构要做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，并依法追究责任。

惠州市医疗保险和医疗救助基本政策一览表